责任限制申请书(供海损事故责任用)

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申请人:(写明名称、国籍、地址等)

法定代表人:

本申请人所属(写明船籍、船名),于хх年хх月хх日хх时хх分在(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故,给(写明受损害方的国籍、名称)造成重大经济损失。根据(援引海商法有关规定,国际惯例或司法解释)的规定,特提出限制赔偿责任的申请如下:

(写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等)。

此致

中华人民共和国海事法院

附件:(写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数)

申请人:

年月日

(公章)

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