护理病历书写范文模板
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李玉龙,男性,65岁,农民。
主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。
详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。
既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。
生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。
身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。
实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO28.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;
(2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效
与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。
1诊断依据: 主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态
与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料:胸闷,气促,痰不易咳出。客观资料;桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 (三)气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料:气喘,容易疲劳,动则气急。客观资料:意识改变,嗜睡。呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染表现,血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制,无缺氧和二氧化碳潴留,表现出有效咳嗽和呼吸 (四)活动无耐力
与慢支,肺气肿导致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料:活动减少,易疲劳。客观资料:呼吸困难,紫绀,神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五)体温过高 与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料:发热1周。客观资料:体温38.7 ℃右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影,WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱 呼吸困难有关,咳嗽有关。
1诊断依据主观资料:咳嗽,气喘。客观资料:呼吸急促,两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 (七)知识缺乏
慢支预防,治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据主观资料:发热两周。客观资料:既往有吸烟史,有反复受凉史,发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,减少慢支复发的知识,学会家庭内用药,保健,呼吸功能锻炼等措施。 (八)潜在并发症 自发性气胸
1诊断依据主观资料:气喘,咳嗽,痰液稠不易咳出。客观资料:桶装胸,两肺透亮度增加,肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现,一旦出现能及时发现,及时处理。
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姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人
年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 20_ 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 20_ 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。
既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。
婚姻史:23岁结婚,爱人体健。
家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。 皮肤、粘膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结:周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。
颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓: 胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。
肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心脏:心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。
肛门外生殖器:肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统:扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。 初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染 肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期)
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姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名:xxx
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