医疗事故鉴定申请表

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医疗事故鉴定申请表(精选3篇)

医疗事故鉴定申请表1

  申请人:_______________,女,现年_______________岁,汉族,原住址:________________,现住址:________________。

  法定代理人:________________,男,_______________年_______________月_______________日生,汉族,农民,住_______________;

  法定代理人:_______________,女,汉族,_______________年_______________月_______________日生,住_______________。

  被申请人:_______________

  法定代表人:_______________,系该院院长

  申请事项:

  1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

  2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

  事实与理由:

  ________________年________________月________________日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

  此致

  ________________市卫生局医疗事故鉴定中心

  申请人:________________

  法定代理人:________________

  ________________年________________月________________日

医疗事故鉴定申请表2

  申请人:_________________

  性别:_________________女民族:_________________汉工作单位:_________________住址:_________________联系电话:_________________

  被申请人:_________________

  地址:_________________联系电话:_________________

  法定代表人:_________________职务:_________________医院院长联系电话:_________________

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

  事实和理由

  根据上述事实,申请人认为:_________________

  此致

  _________________法院

  ______年______月______日

医疗事故鉴定申请表3

  申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

  被申请人:________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

  法定代表人(负责人):_________________姓名,职务。

  申请事项:

  一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

  二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

  三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

  事实和理由:

  _____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。

  此致

  __________人民法院

  申请人:______________

  _____________年__________月__________日

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