医疗事故和解协议书

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医疗事故和解协议书(通用3篇)

医疗事故和解协议书1

  甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:_________________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  1、患者基本情况:

  姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:身份证号: 住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  2、双方共同认定的医疗事故等级:

  3、医疗事故原因

  4、赔偿数额

  (1)医疗费:元;

  (2)误工费:元;

  (3)住院伙食补助费:元;

  (4)陪护费:元;

  (5)残疾生活补助费:元;

  (6)残疾用具费:元;

  (7)交通费:元;

  (8)住宿费:元;

  合计:元

  5、偿款给付时间:

  6、违约责任

  甲方:

  乙方:

医疗事故和解协议书2

  甲方:_________________(医疗机构)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一) 患者基本情况:

  姓名:_____________年龄:_____________ 性别:_____________ 籍贯:_____________ 住 址:_____________

  身份证号: _____________ 住院号:_____________

  疾病诊断:_____________

  治疗结果:_____________

  二) 方共同认定的医疗事故等级:__________________________

  三) 医疗事故原因:__________________________

  四) 赔偿数额

  1、医疗费: _____________元;

  2、误工费: _____________元;

  3、住院伙食补助费: _____________元;

  4、陪护费:_____________ 元;

  5、残疾生活补助费: _____________元;

  6、残疾用具费: _____________元;

  7、丧葬费:_____________ 元;

  8、被抚养人生活费: _____________元;

  9、交通费: _____________元;

  10、住宿费: _____________元;

  11、精神损害抚慰金:_____________ 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费: _____________元(不超过_____________人)

  合计: _____________元

  五) 偿款给付时间:_____________

  六) 违约责任

  (1)明确医疗事故等级;

  医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时,最好能确定医疗事故伤情等级,且该等级必须是双方都予认可的。

  (2)详尽医疗事故原因;

  患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因,即医疗机构在该事故中存在过错,该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。

  (3)赔偿数额和给付时间;

  作为医疗事故赔偿协议书的核心,赔偿数额应当精确全面,有理有据。赔偿款项给付时间应当具体确定,不宜用“大约、左右、大概”等约数字眼。

  (4)医疗事故赔偿协议书有关的违约责任;

  在医疗事故赔偿协议书中应当增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项,由此延误患方治疗,病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担。或是通过法律途径解决付款事宜。

  七) 其他

  1、 出院处理:_____________

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  甲方:_______________乙方:_______________

  代理人:_______________代理人:_______________

  日期:_______________日期:_______________

  见证人:_______________

  日期:_______________

医疗事故和解协议书3

  医疗事故赔偿文书格式

  甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:______________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________

  身份证号:_______________住院号:_______________

  疾病诊断:_______________

  治疗结果:_______________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:_______________元;

  2、误工费:_______________元;

  3、住院伙食补助费:_______________元;

  4、陪护费:_______________元;

  5、残疾生活补助费:_______________元;

  6、残疾用具费:_______________元;

  7、丧葬费:_______________元;

  8、被抚养人生活费:_______________元;

  9、交通费:_______________元;

  10、住宿费:_______________元;

  甲方 ___________

  乙方 ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

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